心血管疾病和恶性肿瘤成江苏医惠保1号理赔“高发区”

记者2月9日从江苏省医保局获悉，自今年1月7日江苏医惠保1号开放理赔入口以来，已为424位参保人员赔付金额超过208万元。从疾病类型来看，心血管疾病、恶性肿瘤成为理赔“高发区”。

春节前，56岁的曲先生在无锡住院治疗共花费医疗费用172172.38元，基本医保统筹支付48915.28元，个人仍需承担费用118845.11元(包括基本医保范围内个人自付115227.53元，基本医保范围外个人自费3617.58元)。按“江苏医惠保1号”理赔约定，基本医保内自付费用超出免赔额1万元即可理赔，非既往症人员0至10万元部分赔付65%，超出10万元部分赔付77%，此次曲先生收到“江苏医惠保1号”赔付金额100000×65%+【(115227.53-10000)-100000】×77%= 69025.20元，减轻了58%的个人费用负担，成为目前理赔金额最大单笔理赔款。

作为江苏首款普惠型商业补充医疗保险，“江苏医惠保1号”价格为158元/年，面向江苏所有参保人员，不限参保年龄、健康状况、既往病史、职业类型等，均可以购买，主要为参保群众提供四重保障：一是保障基本医保范围内个人自付的部分，最高赔付额100万元;二是保障基本医保保障范围以外的部分，最高赔付额100万元;三是重特大疾病再保障部分，最高赔付额100万元;四是部分特殊重特大疾病补充保障责任，最高赔付额20万元。保障期间内，符合“江苏医惠保1号”赔付范围的费用，在保险金额限额内可多次理赔，直至单个保险责任达到理赔金额上限。

从已受理的424件赔付情况来看，出险人群年龄段集中在50至79岁，理赔年龄最大的91岁，最小的仅出生6个月。从发生部位来看，男性高发恶性肿瘤部位主要是肺、胃、肝，女性则为肺、甲状腺、乳腺。

据了解，“江苏医惠保1号”依托AI、大数据等平台推出快速理赔服务，参保人员可通过“江苏医惠保1号”微信公众号底部菜单栏申请，快赔申请只需填写个人信息，无需上传住院医疗单据，大幅简化理赔申请手续。理赔工作人员收到理赔申请，只需调取参保人医保数据就能完成金额核算，将理赔时间大幅缩短。截至目前，“快赔”赔付案件占比80%，极大缓解了参保人的就医资金压力。

截至目前，“江苏医惠保1号”参保人数已突破240万。需要提醒的是，“江苏医惠保1号”集中投保期将在2月28日24时结束，全省医保参保群众均可通过“江苏医惠保1号”微信公众号投保。当日投保，保障次日0时生效。(记者 黄红芳)

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